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必須◯◯商店街連合会の加盟店もしくは賛助会員ですか？ 加盟店賛助会員非会員医療機関
商店街事業には◯区商店街への加盟が必須です。商店街連合会のサイトからお申し込み完了後、再度ご登録ください。
必須所属地区を選択してください はな地区どうぶつ地区こんちゅう地区かぐ地区くに地区からだ地区 必須賛助会員番号(商店街コード４桁、加盟店コード６桁)をご入力ください
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必須所属団体を選択してください。 —Please choose an option—◯区医師会◯区歯科医師会◯区〇〇歯科医師会◯区薬剤師会 必須所属地区を選択してください はな地区どうぶつ地区こんちゅう地区かぐ地区くに地区からだ地区
必須所属地区を選択してください はな地区どうぶつ地区こんちゅう地区かぐ地区くに地区からだ地区
必須所属商店会を選択してください
—Please choose an option—チューリップ商店会あさがお商店会ひまわり商店会ばら商店会きく商店会コスモス商店会さくら商店会あじさい商店会
—Please choose an option—きりん商店会ぞう商店会カンガルー商店会うま商店会ひつじ商店会さる商店会とら商店会
—Please choose an option—かぶとむし商店会くわがた商店会せみ商店会ちょうちょ商店会かなぶん商店会
—Please choose an option—つくえ商店会いす商店会テーブル商店会たんす商店会テレビ商店会冷蔵庫商店会レンジ商店会
—Please choose an option—アメリカ商店会イギリス商店会オーストラリア商店会カナダ商店会ブラジル商店会フランス商店会
—Please choose an option—うで商店会あし商店会おなか商店会せなか商店会あたま商店会うで商店会かた商店会おしり商店会
下記2項目のご確認・チェックをお願いいたします。
私は◯区電子商品券事業の加盟店として申し込みます。なお、「加盟店募集要項」を理解したうえで申し込み、本フォームに入力した事項すべて相違ないことを誓約します。 （紙商品券取扱店の申込は別途申込が必要となります。） 加盟店に認定された際には、申請フォームに入力した情報が、本事業の運営のために利用されることに同意します。また、運営のため発行主体である◯区商店街振興組合連合会及びシステム事業者に情報が共有されることに同意します。（共有された情報は、本事業以外には使用することはありません。）
必須事業者名称 (例) 株式会社ウェブ興産
必須事業者名称フリガナ (例) カブシキガイシャウェブコウサン
必須郵便番号 (例) 662-0036
必須住所 (例) 西宮市大井手町10-13
任意入居商業ビルおよび百貨店名 (例) ◯◯産業ビル5階
必須電話番号 (例) 0798-XX-〇△△△ 必ずハイフンありでご入力ください
必須代表者氏名 (例) 上部太郎
必須代表者フリガナ (例) ウェブタロウ
任意担当者氏名 (例) 上部花子
任意担当者フリガナ (例) ウェブハナコ
任意担当者電話番号 (例) 0798-XX-〇△△△ 代表者以外に担当者がいる場合は入力してください。 必ずハイフンありでご入力ください
必須ご担当者メールアドレス (例) info@webroad.co.jp
必須ご担当者メールアドレス確認 (例) info@webroad.co.jp
必須店舗面積が500㎡以上の事業者 該当しない該当する
店舗面積が500㎡以上の事業者は、限定券の利用店舗対象外です。共通券のみご利用いただけます
必須現在、紙の商品券の取扱店である 該当する該当しない
店舗の名称、住所、電話番号が基本情報と同じ場合は、店舗情報の入力を一部省略できます。
必須省略可否 基本情報と異なります。基本情報と同じです。
必須店舗名称
(例) ウェブ興産
必須店舗名称フリガナ
(例) ウェブコウサン
必須店舗郵便番号
(例) 662-0036
必須店舗住所
(例) 西宮市大井手町10-13 こちらの住所に資材キットを送付します。 丁目以降は半角数字・半角ハイフンでご記入ください。
任意入居商業ビルおよび百貨店名
(例) ◯◯産業ビル7階
必須店舗電話番号
(例) 0798-XX-〇△△△ 必ずハイフンありでご入力ください
任意店舗ホームページURL (例) https://www.webroad.co.jp/ 店舗ホームページがある場合は入力してください。
任意営業時間 (例) 平日10:00-19:00、土日祝13:00-19:00
任意定休日 (例) 第2火曜日／不定休／年末年始 など
任意備考欄 (例) クレジットカード利用可 等
必須主たる業種 小売業飲食業サービス業
必須主たる業種が小売業の場合は形態を選んでください
—Please choose an option—スーパーマーケットコンビニエンスストア衣料品販売店家電量販店ドラッグストア・薬局その他
必須主たる業種が飲食業の場合は形態を選んでください
—Please choose an option—和食・寿司中華料理洋食フレンチ・イタリアンラーメン・餃子ファミレス・食堂アジア・エスニック・各国料理カフェ・スイーツバー・ダイニングバーすき焼き・しゃぶしゃぶ焼肉・ホルモン・韓国料理うどん・そば・丼カレー粉もの居酒屋鍋料理テイクアウト・デリバリーその他
必須主たる業種がサービス業の場合は形態を選んでください
—Please choose an option—美容室・理髪店マッサージ・リラクゼーションクリーニング旅行エステ・ネイル教育・教養・技能設計・リフォームスポーツ施設・ジム修理・修繕カラオケ遊技場冠婚葬祭その他
必須選択 ゆうちょ銀行以外ゆうちょ銀行
必須「ゆうちょ銀行」を選択された場合の店番をご記入ください。
(例) 〇〇八の場合「008」
必須金融機関名
—Please choose an option—みずほ銀行(0001)三菱UFJ銀行(0005)三井住友銀行(0009)りそな銀行(0010)PayPay銀行(0033)楽天銀行(0036)住信SBIネット銀行(0038)その他
必須「その他」を選択された場合にご記入ください。
(例) 〇〇信用金庫
必須金融機関コード(4文字で入力してください。) →金融機関コードの検索はこちら
(例) 0001
必須支店名
(例) 青山支店 本店の場合は「本店」と入力
必須支店コード(3文字で入力してください。)
(例) 001
必須預金種目 普通（総合）当座
必須口座番号(7文字で入力してください。) ※口座番号が6桁の場合、最初に０（ゼロ）を入力してください。 (例) 0123456
必須口座名義人 (例) 株式会社ウェブ興産 代表取締役 上部 太郎
必須口座名義人カタカナ (例) カ）ウェブコウサン 通帳内面に記載されているカタカナの表記を入力してください。なお、個人事業主の方で屋号を登録している方につきましては「屋号+代表者名」を記載ください。通常の振込時と同様の記載をお願いします。株式会社→【カ）】または【（カ】など省略されているものはそのとおりに入力してください。
「info@webroad.co.jp」から受付完了メールが届きますのでご確認をお願いいたします。 確認画面は表示されません。上記内容でよろしければチェックマークを入れ送信ボタンを押してください。
「送信ボタン」は 一回だけ押して「受付完了」の表示が出るのをお待ちください。 「送信ボタン」を複数回押したり、送信中に再読み込みを行いますと正常に受付ができない場合があります。
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お申し込みの内容を受付けました。
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